Βεβαιωμένοι θάνατοι ασθενών Covid 19, ανά εκατομμύριο ανθρώπων (5.10.2022)
Η προδημοσιευμένη μελέτη Λύτρα συζητήθηκε ήδη έντονα και αντιπαραθετικά. Ένας εν ψυχρώ σχολιασμός ίσως διαφωτίσει πτυχές που, κατά τη γνώμη μου, δεν προβλήθηκαν επαρκώς.
Η μελέτη έδειξε συντριπτική θνητότητα σε διασωληνωμένους ασθενείς που νοσηλεύτηκαν εκτός ΜΕΘ. Δεν αξίζει, πιστεύω, να σταθούμε στο αν η νοσηλεία του διασωληνωμένου ασθενή στη ΜΕΘ είναι ίδιας αξίας με αυτήν εκτός ΜΕΘ, για τον ίδιο λόγο που δεν θα ερευνήσουμε αν ο ήλιος μεσουρανεί την ημέρα. Ίσως η απάντηση που δίνει στο ερώτημα η μελέτη να είναι χρήσιμη στον πρωθυπουργό που αναρωτήθηκε σχετικά στην Βουλή. Εκ των πραγμάτων προκύπτει πως παρότι οι κλίνες ΜΕΘ αυξήθηκαν το 2020–2021, δεν αποδείχθηκαν αρκετές για να φιλοξενήσουν όσους τις χρειάστηκαν, 8% από αυτούς δεν βρήκαν θέση. Δεν θα μάθουμε ποτέ πόσοι από αυτούς τους ανθρώπους θα είχαν σωθεί αν είχαν βρει κρεββάτι σε ΜΕΘ.
Ο Λύτρας δείχνει ότι στην Ελλάδα, η σωρευτική, μέχρι τον 4/2022 θνητότητα του διασωληνωμένου COVID-19 ασθενή που νοσηλεύεται στη ΜΕΘ ήταν >72%. Αυτό το ποσοστό προκαλεί θλίψη σε όσους θυμόμαστε ότι ήταν <40% κατά το 1ο κύμα, σημαντικά κάτω από αυτό των ΜΕΘ της Β. Αμερικής και της Ευρώπης. Με σημαντικά λιγότερους διασωληνωμένους ασθενείς εδώ. Ενώ στο τέλος του 1ου κύματος, οι μεγάλες ΜΕΘ της Δύσης έβρισκαν τον βηματισμό τους, τα στοιχεία δείχνουν μια μάλλον γενικευμένη αύξηση της θνητότητας κατά το 2ο κύμα. Η συνέχεια ήταν καλύτερη εκεί. Από τον 9/2021 και μετά (2η περίοδος μελέτης Λύτρα), σύμφωνα με τα CDC, η θνητότητα των διασωληνωμένων στις ΗΠΑ (σε εθνικό επίπεδο) ήταν 53%, ενώ φαίνεται ότι η θνητότητα στις μεγάλες ΜΕΘ της Ευρώπης, στάθηκε μεταξύ 40–50%, σε μερικές περιπτώσεις και χαμηλότερα. Αντιθέτως, στην Ελλάδα η θνητότητα αυξήθηκε, καθώς βαδίσαμε προς στα κύματα που οδήγησαν οι παραλλαγές Δέλτα και Όμικρον, ανεξάρτητα από το αν οι ασθενείς βρήκαν ή όχι κλίνη ΜΕΘ. Σημειωτέον, σε όλη την 2η περίοδο Λύτρα, εφαρμόζονταν θεραπείες που αυξάνουν την επιβίωση στον πάσχοντα από βαριά νόσο COVID-19 ασθενή, ενώ παράλληλα αυξήθηκε και η γνώση και η εμπειρία στην αντιμετώπιση της αναπνευστικής ανεπάρκειας λόγω COVID-19. Το ΑΕΠ της χώρας μας αυξήθηκε επίσης.
Τι έπρεπε να κάνουμε
Η θνητότητα αυξανόταν παράλληλα με την αύξηση του αριθμού των διασωληνομένων σε εθνικό επίπεδο. Σύμφωνα με τη μελέτη, η έλλειψη κλίνης ΜΕΘ δεν φτάνει για να εξηγήσει το φαινόμενο αυτό, που, άλλωστε, έχει παρατηρηθεί διεθνώς και αφορά γενικά τον νοσοκομειακό ασθενή. Υπεισέρχονται, φαίνεται, ζητήματα που έχουν να κάνουν με την υπερ-ένταση εργασίας στις υγειονομικές δομές. Αυτή η παρατήρηση τονίζει τον ισχυρό δεσμό που υπάρχει ανάμεσα στις εκβάσεις των ασθενών στις ΜΕΘ και στη ποιότητα της νοσηλείας σε απλή κλίνη, αλλά και στην αντιμετώπιση στην κοινότητα. Για να περιορίσουμε λοιπόν τους θανάτους, θα έπρεπε εκτός από τις ΜΕΘ να φροντίσουμε α) να μειώσουμε τον αριθμό των ασθενών που χρειάζονται νοσοκομειακή φροντίδα μέσω αποτελεσματικής πρόληψης της διασποράς της μόλυνσης, εμβολιασμών και προνοσοκομειακής αντιμετώπισης με οργανωμένη συμβουλευτική και έγκαιρη χορήγηση ειδικών φαρμάκων στους ασθενείς υψηλού κινδύνου, β) να μειώσουμε τον αριθμό των νοσηλευομένων ασθενών που διασωληνώνονται, δηλαδή να έχουμε καλά στελεχωμένες και οργανωμένες πτέρυγες COVID-19. Μία από τις λογικές συνεπαγωγές των παραπάνω είναι ότι ο εμβολιασμός, ειδικά των ομάδων υψηλού κινδύνου, ενώ δεν επηρεάζει την ατομική έκβαση του ασθενή που έχει πια διασωληνωθεί, πιθανά ωθεί εμμέσως σε καλύτερες εκβάσεις το σύνολο των ασθενών με βαριά COVID-19. Αυτό αναζητά απόδειξη.
Η θνητότητα ήταν υψηλότερη εκτός Αττικής, ανεξάρτητα αν οι ασθενείς βρήκαν θέση στη ΜΕΘ ή όχι. Μάλιστα, με το πέρασμα του χρόνου, το χάσμα μεταξύ Αττικής και περιφέρειας αυξήθηκε. Δε μπορούμε να ξέρουμε αν το χάσμα οφείλεται σε ποσοτικές διαφορές (νέες κλίνες ΜΕΘ δημιουργήθηκαν κατά κύριο λόγο στην Αττική) ή υπεισέρχονται και παράγοντες που έχουν να κάνουν με διαφορές σε στελέχωση, εκπαίδευση του προσωπικού, οργάνωση της εργασίας, μεταξύ κέντρου και περιφέρειας. Υπέρ της δεύτερης πιθανότητας, η μελέτη δείχνει ότι η γεωγραφική διαφοροποίηση στη θνητότητα ήταν ανεξάρτητη από τον αριθμό των διασωληνωμένων ασθενών σε εθνικό επίπεδο. Η διαφορά στην περίθαλψη μεταξύ κέντρου περιφέρειας είναι παντού υπαρκτή. Στη χώρα μας, κατά γενική αίσθηση, έχει διευρυνθεί την τελευταία 15ετία. Η πανδημία έπεσε πιο βαριά πάνω στα εξασθενημένα νομαρχιακά νοσοκομεία, σε σχέση με τα μεγάλα νοσοκομεία του κέντρου. Όποιος πάρει στα χέρια του το ΕΣΥ, και θέλει το καλό του, θα πρέπει να δώσει μεγάλο βάρος στην περιφέρεια.
Η σύγκριση με τρίτες χώρες
Η σύγκριση των εκβάσεων των διασωληνωμένων ασθενών μεταξύ Ελλάδας και ξένων χωρών είναι δύσκολη: οι μελέτες δεν περιέχουν λεπτομέρειες, ενώ υφίστανται πλείστες διαφορές, επιδημιολογικές και άλλες που αφορούν τη λειτουργεία τους συστήματος και την άσκηση της ιατρικής, διαφορές που χρειάζονται στάθμιση για να υπάρξει μια στιβαρή επιστημονικά σύγκριση. Η μελέτη Λύτρα δεν επιχείρησε τις συγκρίσεις που συζητάμε, είναι περιγραφική. Παρά ταύτα, η συγκριτική παράθεση στοιχείων μεταξύ της χώρας και άλλων χωρών, και κυρίως, η επιστημονική ανάλυση της διαχρονικής εξέλιξης των εκβάσεων στην χώρα μας, αποκαλύπτει μια εικόνα, καθόλου κολακευτική, παρά την ηρωική προσπάθεια σημαντικού μέρους των υγειονομικών του ΕΣΥ.
Αν και δύσκολα συγκρίνουμε θνητότητα σε διασωληνωμένους, η σύγκριση της οφειλόμενης σε COVID-19 θνησιμότητας, σε επίπεδο πληθυσμού διαφορετικών χωρών γίνεται ευχερώς. Και δυστυχώς συνάδει με τα ευρήματα του Λύτρα. Σύμφωνα με τα στοιχεία που συγκεντρώνει το πανεπιστήμιο John Hopkins (φωτογραφία), φαίνεται ότι η χώρα μας έχει σωρευτική θνησιμότητα συγκρίσιμη (>3000/εκατομμύριο) με αυτή χωρών της ανατολικής Ευρώπης και υψηλότερη από τις χώρες της Δυτικής και Βόρειας Ευρώπης. Εξαίρεση, το Ηνωμένο Βασίλειο που αιφνιδιάστηκε κατά το 1ο κύμα και μάλλον επέδειξε επιπολαιότητα με τα μέτρα δημόσιας υγείας κατά το 2ο κύμα. Ωστόσο, μετά την άνοιξη του 2021, το ΗΒ βελτίωσε σημαντικά τη θνησιμότητα, η οποία παραμένει μικρότερη της Ελλάδας. Εξάλλου, οι Βρετανοί ξεκίνησαν έρευνα σχετικά με τις πιθανές αστοχίες στην αντιμετώπιση της πανδημίας. Χώρες–μακάβριοι πρωταθλητές θνησιμότητας στα αρχικά στάδια της πανδημίας (πχ Ιταλία, Βέλγιο, Πορτογαλία), στη συνέχεια βελτίωσαν σημαντικά την υγειονομική τους εικόνα. Ας σημειωθεί ότι αιχμές υψηλής θνησιμότητας σε σχέση με προηγούμενη περίοδο παρατηρήθηκαν σε δύο μόνο χώρες της Δυτικής/Βόρειας Ευρώπης, τη Δανία και τη Φιλανδία, οι οποίες ωστόσο είχαν συνολική θνησιμότητα 2–3 φορές μικρότερη από την Ελλάδα.
Φαίνεται ότι καθώς περνούσε ο χρόνος, η χώρα έφευγε μακριά από τις στατιστικές της Δύσης και έπαιρνε τη θέση της στη β’ υγειονομική κατηγορία της Ευρώπης. Καλούμαστε να αναστοχαστούμε, παραβάλλοντας τη γενική, «από ψηλά» εικόνα που παρήγαγε ο Λύτρας με την εμπειρία μας από τη νοσηλεία των ασθενών, τα στοιχεία που έχουμε συλλέξει και αναλύσει εμείς. Η αξιοποίηση της μελέτης, η αγνόηση ή πόσο μάλλον η ενεργητική απαξίωσή της αποκαλύπτει τη διαφορά προθέσεων μεταξύ ημών και άλλων.